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接诊的患儿死亡后,这成了我最怕的病……

这是一个令所有接触过这个孩子的医生终生不忘的经历。


上午 11 点左右,儿童重病监护病房(PICU)送来了一个 13 岁的小男孩儿。


据家属说,患儿 2 天前无明显诱因下出现呕吐,非喷射状,具体量及次数不详。当时量了体温是正常的,在校医院领了口服药物(具体不详)服用后症状并没有什么改善。


第二天,患儿心前区开始憋闷,自感乏力,伴有低热,精神不佳。校医院给予「头孢噻肟钠、奥美拉唑、维生素 B6」静滴,但症状未见好转。


到今天早上,患儿频繁呕吐,伴有咳嗽、呼吸不畅、呼吸费力,这才赶紧送去当地医院。


接诊医生看到患儿精神极度萎靡,而且全身明显乏力,赶紧给他做了相关检查。检查结果很快出来了。


  • 血常规: WBC6.6 × 109/L,N 72.9%,L 17.2%,Hb 90 g/L,PLT 125 ×109/L;

  • 心肌酶谱:CK 2851 U/L,CK-MB 217 U/L,肌钙蛋白 II 25.03 ug/L;

  • 肝功能:ALT 64 U/L,AST 342 U/L;

  • 尿常规:尿胆红素 + 1,蛋白 + 2;

  • 心电图:提示窦性心动过速,不完全性右束支传导阻滞,ST-T 改变。



接诊医生心里一惊,心里马上想到,会不会是暴发性心肌炎?不管是不是,现在病情看起来都很凶险,已经不是这家医院可以处理的了。


于是,在上午 11:00 左右,患儿被送来了我们医院,推入 PICU 抢救。


在刚送来时,患儿神志还是清楚的,回答问题也能切题,但是皮肤湿冷、气促明显。我们立即予以吸氧、心电监护,同时给予丙球、甲强龙和大剂量维生素 C、多巴胺、米力农等改善循环,加用速尿利尿,中心静脉置管监测静脉血压。


到了下午,患儿情况稍有好转了,大家都暂时松了一口气。同时也明确了诊断:确实是「暴发性心肌炎」没错。


但是,到 16:40 时,患儿突然又开始烦躁,频繁咳嗽,咳吐粉红色泡沫样痰。心电图提示恶心心率失常,我们立即予以胺碘酮纠正心律。


18:00 左右,患儿开始出现极度烦躁,四肢抽动,瞳孔开始扩大,对光反应不灵敏。全科立马投入抢救,予以气管插管、电除颤。


但患儿心率持续下降,很快没有了自主心率。我们立即心外按压,反复肾上腺素静脉推注,均无法恢复自主心率,最终在抢救 2 小时后遗憾放弃。





儿科医生最怕的病

在经历过这个患儿的死亡后,以后每每听到「暴发性心肌炎」我都会不由得心颤。


暴发性心肌炎是病毒性心肌炎中的最危重类型,尽管其发病率仅占急性心肌炎总数的 4%~5%,但其病情来势凶猛,可在发病后短时间内迅速进展为严重心衰、心源性休克,病死率可高达 80%。


像这个病例中的孩子,从发病到死亡,也不过三天。


而儿童暴发性心肌炎又极易误诊。


一方面,儿童暴发性心肌炎通常由病毒感染引起,包括肠病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、细小病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等。因此,很多父母甚至医生,在最开始都会误以为是普通感冒,错过治疗时机。


另一方面,由于儿童患者多数不能精确表述其症状,且暴发性心肌炎初期表现早期临床症状不典型,常以心外表现为首发症状,缺乏特异性,因此也易误诊漏诊。




医生该怎么办?

虽然儿童暴发性心肌炎病死率高,但其实如果能抢救回来,患儿的预后都十分良好。


因此,在面对类似疾病时,医生至少应该做到以下几点:


1. 注意精神状态。临床中诊治患儿时,一定要注意精神状态。儿科医师如果能准确判断患儿精神状态,基本就是一个很成熟的医师了。


我在 2 年前接诊过一个 5 月小婴儿,偶咳 4 天入院,次日抽血时突然全身青紫,发现也是重症心肌炎。回想起来,患儿早期给所有医生一个信息就是吃奶无力。


2. 早确诊。对临床疑似心肌炎的患儿,尽早完善血清标志物、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像等检查进行综合分析。如出现严重血流动力学障碍表现者或以心外症状为首发,但有难以解释的精神萎靡者,需高度警惕暴发性心肌炎可能;


3. 早转院。对于基层医生来说,尽早转往有抢救条件的上级医院,是保证医疗质量和安全的核心;


4. 早治疗。对有条件的医院,在确诊儿童暴发性心肌炎后,应尽早启动体外膜肺氧合(ECMO支持治疗,这也是目前被认为最有效的手段。(责任编辑:周萌萌,shamouer)


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参考文献

[1] 李莹,孙丽杰,郭丽君. 暴发性心肌炎的诊治现状及进展 [J], 中华医学杂志,2017,97(3):235-237.

[2] 夏源园. 儿童暴发性心肌炎的早期诊断及治疗进展 [J], 临床儿科杂志,2016,34(11):866-870.

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